S: mujer de 62 años acude a la consulta para pedir renovación de las interconsultas con servicio de Endocrinología, Dermatología y Ginecología. Se queja de su prolapso, el cual ya lleva casi 6 meses de evolución. Refiere una sensación de bulto en vagina permanente -alcanza la entrada de la vagina- y "quiere salir de eso; es insoportable". Dice que su ginecólogo no considera apropiado, en ella, el empleo de un pesario y que la cirugía tampoco sería de elección dado que se trata de un procedimiento muy invasivo.
O: no se le realizó EF
E: prolapso moderado
P: la médica coincide en que antes de proceder a la cirugía, lo más apropiado sería agotar los recursos terapéuticos previos. Le informa respecto de la Kinesiología para prolapso (Ejercicios de Kegel). La paciente va a volver a consultar con Ginecología.
PREGUNTAS:
1) ¿Cuáles son las indicaciones del pesario? ¿Tiene contraindicaciones?
2) ¿Cuándo decidimos indicar la Cirugía?
3) ¿Qué evidencia hay respecto de la efectividad de los ejercicios de Kegel en tratamiento del prolapso?
4) ¿Hay algo más que podamos ofrecerle a esta paciente?
Vero, con respecto a tu primer pregunta, encontré eso en uptodate:
ResponderEliminarINDICACIONES -
El pesario se puede ofrecer a todas las mujeres con prolapso de órganos pélvicos (POP) o con incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), independientemente de las características de la paciente. Tener en cuenta el uso del pesario en:
● Preferencia de la paciente por un tratamiento no quirúrgico.
● La presencia de comorbilidades médicas graves que hacen que la paciente no sea candidata a cirugía.
● La necesidad de retrasar la cirugía durante varias semanas o meses.
● POP recurrente o IUE.
● ulceraciones vaginales causadas por POP severo.
● Embarazo actual, para resolver el POP e una posible insuficiencia cervical.
● El deseo de futuros embarazos. El beneficio de la reparación quirúrgica de POP puede ser anulado por el embarazo y el parto posterior.
Contraindicaciones -
Las contraindicaciones para el uso del pesario raramente se encuentran y potencialmente incluyen:
● La infección local - Infecciones activas de la vagina o la pelvis, como la vaginitis o enfermedad inflamatoria pélvica, impiden el uso de un pesario hasta la resolución de la misma.
● Cuerpo extraño expuesto - Un cuerpo extraño expuesto, tal como una malla vaginal impide el uso del pesario hasta que la exposición del cuerpo extraño se ha resuelto.
● sensibilidad al látex - El pesario está hecho de látex; Por lo tanto, está contraindicado en mujeres con alergia al látex. Sin embargo existe el pesario no alergénico.
● Incumplimiento - El incumplimiento con el seguimiento podría ser perjudicial, provocando hasta mismo una erosión desapercibida y no tratada que podría poner a la paciente en riesgo de desarrollar una fístula.
● Mujeres sexualmente activas que no pueden retirar y volver a insertar el pesario - La incapacidad para manejar el pesario en el contexto de la actividad coital podría ser desalentadora.
Fuente: http://www.uptodate.com/contents/vaginal-pessary-treatment-of-prolapse-and-incontinence?source=search_result&search=vaginal+pessary&selectedTitle=1~150
Vero, con respecto a tu segunda pregunta de cuando indicaríamos cirugía lo que encontré es que las candidatas para el tratamiento quirúrgico serian aquellas mujeres con prolapso sintomático que hayan fallado o no desistido en el tratamiento conservador. La correccion quirurgica del POP (prolapso de organos pelvianos) en pacientes asintomaticas o que no sienten molestias tiene beneficios inciertos ademas de los riesgos que suma la cirugia.
ResponderEliminarConsidermos POP sintomático a : sensación de bulto en la vagina, presión pelvica, retención urinaria, dificultad en la defecación u orinar (algunas mujeres refieren necesitar la utilización de un dedo para reducir el prolapso) y sangrado por ulceración. En mujeres asintomaticas solo estaria recomendada la cirugia (al momento de otra cx pelviana) a las que tengan un POP avanzado ( stage 3 o 4) o algun factor de progresión como obesidad, histerectomia o estado premenopausico.
En general la primer linea de tratamiento siempre es el pesario, a tener en cuenta, el 40 % de las mujeres discontinua el tratamiento con pesario a los dos año de uso. Podrian elegir directamente el tratamiento quirúrgico, ya que no requiere ningún "mantenimiento".
Concluyendo, si nos guiáramos por esto esta mujer podría tranquilamente elegir el procedimiento quirúrgico, no se cuales serán las razones de su ginecólogo para no indicarlo.
http://www.uptodate.com/contents/pelvic-organ-prolapse-in-women-choosing-a-primary-surgical-procedure?source=see_link§ionName=CANDIDATES+FOR+SURGICAL+TREATMENT&anchor=H2327205#H2327205