Derrame pericardico asintomatico

S: Paciente de 65 años que consulta por control de salud y concurre a la consulta con un estudio que le realizaron por otro tema (una TAC de abdomen), por algun motivo el corte salio mas arriba e informan como hallazgo un derrame pericardico asintomatico. El paciente se muestra preocupado y ansioso por este "hallazgo".

O: TA 120/90 FC normal

A: derrame pericardico en TAC

P: Se le indica realizar un ETE, para clasificar mejor el derrame y evaluar seguimiento.

Preguntas.

¿Era realmente necesario realizar el ETE, teniendo en cuenta que el derrame era asintomatico?
¿Cada cuanto seria el seguimiento de un derrame pericardico asintomatico?

Un caso de migraña y olvidos

S: Una mujer de 33 años acude a su control de salud. La paciente tiene diagnostico de migraña. Refiere que consultó con el neurólogo quien le indicó flunarizina por 6 meses y suspensión de los ACO. Luego de los seis meses refiere que no volvió a tener episodios de cefalea como antes.

Actualmente se encuentra en tratamiento con sumatriptan a demanda en caso de cefalea intensa.

A su vez, refiere un encuentro sexual sin protección hace 3 días dado que no tenía preservativo.

MH. Sumatriptan

O: TA 120/80 FC normal, BMI  21. PAP negativo para células atípicas

E: CPS

Migraña

Contacto de riesgo

P: Control en un año.

Continúe con sumatriptan en caso de cefaleas

Serologías (HIV, HBV, HCV, VDRL).

Anticoncepción de emergencia

Preguntas:

¿Están contraindicados los ACO en caso de migraña?

¿Es el sumatriptán más efectivo que otros analgésicos más baratos en el tratamiento de los episodios agudos de migraña?

¿Cuál es la ventana para la utilización de anticoncepción de emergencia? ¿Su eficacia?

Luego de tomar la anticoncepción de emergencia, ¿debe inmediatamente reincorporar un método hormonal o esperar hasta que inicie un nuevo ciclo para hacerlo y, mientras, utilizar un método de barrera?

La primera imagen muestra la escala HAS-BLED, la cual nos permite calcular el riesgo de sangrado en pacientes con FA que reciben anticoagulación oral.

En la segunda imagen se observa el CHADS y CHADS-VASc, junto con el % de ACV en 1 año según cada valor. Las recomendaciones para el tratamiento anticoagulante en pacientes con FA no valvular son las siguientes:

● Pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2, se recomienda la anticoagulación crónica (Grado 1A).

● Pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc de 1, los autores tienen opiniones diferentes. Hay quienes no recomiendan terapia antitrombótica alguna, mientras que otros sí recomiendan anticoagulación.

● Pacientes con un CHA2DS2-VASc de 0, no se recomiendo el tratamiento anticoagulante (Grado 2C).

Fuente: “Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent embolization”. UpToDate.

Bomba de tiempo andante

Buenas, les comento un caso que vi ayer.

S: un hombre de 55 años HTA, TBQ 50 p/y, DLP, DBT II, acude por su control de salud. Comenta que le diagnosticaron, a raiz de un cuadro de palpitaciones, una FA, hace un par de meses. Por la misma fue anticouagulado con acenocumarol.

Refiere que en la última semana intercurrió con un cuadro de proctorragia, que se autolimitó y fue manejado en la guardia con alta en el mismo día. Vió al cirujano colorrectal al respecto.
No OH.

MH: bisoprolol, enalapril, rosuvastatina, amiodarona. metformina y glibenclamida. acenocumarol

O: TA 135/90, colesterol total 200, hdl 40, TG 150. RIN 2.89. Hb glicosilada 7, Cr 1.78. Hepatograma normal. ECOCARDIO: hipertrofia ventricular izquierda, leve insuf mitral, FeyVI: 35%.

E:
FA
Riesgo cardiovascular elevado

P: renuevo medicación crónica
controles de RIN por anticoagulación c/ 2 meses

Preguntas:

• Cuantos pacientes debo anticoagular para evitar un evento tromboembólico en pacientes con FA?
• Qué herramienta puedo utilizar para decidir qué pacientes se beneficiarían con la anticoagulación?
• Se puede comparar con el eventual riesgo de sangrado?
• Qué diferencia en términos de eficacia (en reducir eventos CV y mortalidad) y costos existe entre la rosuvastatina y la atorvastatina?
• Por qué está el paciente medicado con bisoprolol y no con otro beta bloqueante como atenolol?

depresion e hiponatremia

S: mujer de 78 años concurre a la consulta para corroborar unos resultados de su laboratorio. Dice estás muy cansada todo el tiempo, refiere clinofilia, cansancio, debilidad e irritabilidad desde que falleció su marido hace 5 meses, lo extraña mucho. Refiere también sentirse mareada y por momentos del día dice estar "perdida".

O: TA 130/90, peso 90 kg. Se constata una hiponatremia que, paulatinamente se torna más marcada desde el 2013 pero sin síntomas.

E: estenosis aórtica moderadad a severa. 

Medicada con antenolol, enalapril, atorvastatina y citalopram. Este último desde la muerte de su esposo, por indicación de su anterior médico de cabecera.

P: control con cardiología y una consulta con psiquiatría.

Las preguntas que surgieron a raíz de esta paciente fueron:
1) ¿Podemos decir que esta paciente está atravesando por un cuadro depresivo, o es parte del duelo que está llevando a cabo tras la pérdida de su esposo?

2) ¿Se podría retirar el citalopram, sabiendo que puede estar acentuando la hiponatremia de la paciente (a pesar de ser asintomática), o sería mejor esperar hasta que su ánimo mejore?
3) ¿Podria usarse algún otro fármaco sin este efecto adverso?

Glibenclamida y sus efectos

Hola pibes, les traigo un caso bastante parecido al de Norber.

S paciente masculino de 55 años diabetico tipo 2 diagnosticado hace tres años. Tratado hasta hace poco con metformina
no logrando el control de la glucemia (ultimamente en valres de 200) se le agrega Glibenclamida 20mg Mejora los valores de la glucemia pero refiere quedarse dormido (debe viajar largas distancias en auto para trabajar), por eso el mismo decidió comenzar a tomarla de noche.

O TA: 120/80

A Diabetico en tratamiento con glibenclamida.

P le indica tomar 10 mg a la mañana y 10 mg a la noche para evitar el adormecimiento y tratar de evitar una hipoglucemia por la noche. Control de Hb glucosilada en 1 mes.

¿Podria ser este adormecimiento por la mañana un posible efecto adverso de la glibenclamida?
¿Es la glibenclamida la segunda opcion terapeutica luego de intentar con metformina?

¿Podria ser una hipoglucemia, en caso de serlo, cual seria la conducta adecuada a seguir?

Pap anal? Nunca lo había escuchado...

Hola a todos!! Les presento un caso que comentaron en la UDA de hoy.

S: paciente transexual, actualmente en pareja, refiere "trabajar con su cuerpo". Con diagnóstico de HIV desde hace aproximadamente 2 años, en tratamiento antiretroviral, consulta preocupada por un rash que tiene en su cuerpo, el cual ha sido recientemente diagnosticado como Sífilis secundaria. Ella quiere saber hasta cuándo es contagioso ese rash y si contagia su enfermedad a aquellos con los que mantenga relaciones sexuales. Pregunta qué opina la médica respecto de la realización de PAP anal, ya que los urólogos se lo propusieron. La médica destaca que no le habían efectuado punción lumbar en búsqueda de Neurosífilis.

A: Sífilis secundaria.

P: no lo comentaron.


PREGUNTAS:

1) ¿Qué evidencia hay respecto del PAP anal?

2) ¿Con qué valor de CD4+ está indicada la PL para descartar Neurosífilis?

3) ¿Cuál es el tratamiento de la Sífilis Secundaria en un paciente con HIV? En la UDA comentaron, al pasar, que era diferente.  

DM2

Buenas compañeros! Otro casito para discutir:

S: Paciente de sexo masculino, 47 años, que hace un año empezó con síntomatología de poliúria, polidipsia y polifagia por los cuáles fue estudiado y diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo 2.  Al momento del dx tenía una HbA1c de 13,2. Desde el diagnóstico está medicado con metformina 1g en dos tomas diárias. 

6 meses después de iniciado el tratamiento seguía con 10.4 de Hb glicosilada por lo cuál se duplica la dosis de metformina. Rechaza tratamiento con insulina por ser muy incómodo para él. 

Ahora vuelve a la consulta y refiere haber bajado la dosis de metformina a 1g (medio comprimido) porque a dosis altas le provoaba diarrea. Tiene obesidad mórbida y rechaza también la cirugía bariátrica. Actualmente va al gimnasio pero refiere no seguir la dieta recomendada por el PROSAHI.

Refiere además, desde hace unos meses presentar Disfunción Sexual Erectil (DSE).

El paciente es hipertenso controlado con Enalapril 10mg. 

O: TA 130/90; 146 Kg; Ultima glucemia 223 mg/dl y HbA1c: 10,4; BMI 46,1

E: DM 2; DSE.

P: Cambio metformina común por Glucophage (preparado de metformina con menos efectos adversos) + Glibenclamida 5mg; Sildenafil 100mg para DSE;

Pautas de alarma para cuadro hipoglucemico. 

Dudas:

Que sería lo más recomendado para este paciente, si no tuviera restricciones personales en cuánto al tratamiento?

Como lo discutirían con el paciente?

Está demostrado que el glucophage tiene menos EAs que otros preparados de metformina?

La glibenclamida es una buena opción para este paciente?

La DSE puede deberse a su mal control glucemico?

Ci vediamo Ragazzi!

Prolapso

S: mujer de 62 años acude a la consulta para pedir renovación de las interconsultas con servicio de Endocrinología, Dermatología y Ginecología. Se queja de su prolapso, el cual ya lleva casi 6 meses de evolución. Refiere una sensación de bulto en vagina permanente -alcanza la entrada de la vagina- y "quiere salir de eso; es insoportable". Dice que su ginecólogo no considera apropiado, en ella, el empleo de un pesario y que la cirugía tampoco sería de elección dado que se trata de un procedimiento muy invasivo.

O: no se le realizó EF

E: prolapso moderado

P: la médica coincide en que antes de proceder a la cirugía, lo más apropiado sería agotar los recursos terapéuticos previos. Le informa respecto de la Kinesiología para prolapso (Ejercicios de Kegel). La paciente va a volver a consultar con Ginecología.


PREGUNTAS:
1) ¿Cuáles son las indicaciones del pesario? ¿Tiene contraindicaciones?

2) ¿Cuándo decidimos indicar la Cirugía?

3) ¿Qué evidencia hay respecto de la efectividad de los ejercicios de Kegel en tratamiento del prolapso?

4) ¿Hay algo más que podamos ofrecerle a esta paciente?

Sjögren??

Greetings my friends! Aca les traigo otro casito para reflexionar:

S: Paciente de sexo femenino, 28 años que viene a consulta para devolución de resultados de laboratório, luego de una gastroenteritis aguda que tuvo hace dos meses aproximadamente. No refiere otros antecedentes de importancia. Refiere en los ultimos meses sentir la sensación de boca seca y ojos secos. Usa lentes de contacto y refiere necesitar constatemente la aplicación de las gotas lubricantes y humectantes. No recuerda si los síntomas empezaron luego o antes de la gastroenteritis.

O: TA 120/80, Hto 36%; Hb 12,1; Glu 72; GB 7230;

E: Xerostomía y xeroftalmia.

P: Solicitar Ac antiRo y antiLa y factor reumatoideo.

Dudas:
En este contexto, pensarían en un síndrome de Sjögren?
Cuáles son los dx diferenciales?
El diagnóstico de tal síndrome, se hace solamente con estos anticuerpos?
Cuál sería el tratamiento de esta enfermedad?
Como explicarían dicho síndrome a esta paciente?


Abrazo grande a todos!

ITU recurrente

Hola gente, acá les dejo un caso.

S: Paciente de sexo femenino, 64 años, hipertensa, sin otros antecedentes de importancia.
Refiere que presenta molestias urinarias de hace 4 meses de evolución. Afirma tener parejas múltiples y no usar preservativos en las relaciones sexuales porque no le gusta. Realizo varios urocultivos, todos con resultado negativo. Su ginecóloga le prescribió profilaxis postcoital con ciprofloxacina por 6 meses pero la paciente refiere no realizarla debido a que la misma le genera epigastralgia. Hace un año le diagnosticaron herpes genital. Solicita urocultivo  y derivación a urologia.

O: 130/80

E: ITU recurrente

P: Explicar que las ITU son mas frecuentes en las mujeres ancianas, solicitar urocultivo y derivar a un urologo.

Preguntas:

Dado los antecedentes de la paciente, ustedes le solicitarían otro urocultivo? O le solicitarían otros estudios?

Que medidas tomarían en el caso de esa paciente?

Como se define una ITU recurrente?

pólipo endometrial asintomatico

Hola chicos, en la UDA se presento el siguiente caso: a una paciente de 86 años se le encuentra como hallazgo en una eco tv pedida por la ginecóloga un pólipo en el endometrio de 11 mm. La ginecóloga le indica que debería realizarse una Histeroscopia. Ella refiere que no quiere operarse. Me surgen las siguientes dudas:

1. ¿Es necesario extirpar el pólipo por mas que haya sido un hallazgo (asintomático)?
2. ¿Hay algún tamaño a partir del cual se deberían a operar?
3. ¿Que riesgo de malignizacion tienen?

Anemia Microcítica

S: Una mujer de 46 años concurre a su control de salud. Refiere sentirse algo más cansada en estas últimas dos semanas, pero lo atribuye al exceso de trabajo (trabaja de administrativa en un empresa de seguros). Vive con esposo y dos hijos, uno empezó a estudiar ingeniería. Tiene hemogramas de control (último año y medio) en los que se aprecia una Hb de entre 11 y 12 en todos los controles, VCM bajo, HCM bajo, recuento de GR alto, ferritina y sat de transferrina normal. Estaba en tto con hierro oral.

Consultó por su anemia con el hematólogo la semana pasada. Le suspendió el hierro y le pidió una electroforesis de hemoglobina.

O: TA 120/80, FC 70. Hemograma: hg 11.7m GR 5.2 mll, VCM 75, HCM 24, ferritina y sat tranferrina normales. Blancos y plaquetas normales.

E: anemia microcítica

P: Actualizar prácticas de screening (Mx)

Control con hematólogo cuando estén los resultados de la electroforesis.

Preguntas:

1)       ¿en qué pensó el hematólogo como dx. más probable? (nombrar uno)

2)       ¿para diagnosticarlo hace falta la electroforesis?

3)       ¿el hierro era útil para la patología de esta señora con los datos obtenidos hasta el momento?

Hernia de disco lumbar

Hola chicos, acá presento otro caso para conocer su opinión

Esta vez me encontraba en el consultorio cuando ingreso un individuo de 42 años. Refiere según sus palabras que se encuentra bien, salvo por un problema que lo estaba aquejando en el ultimo tiempo.
Hace un año le diagnosticaron hernia de disco, a nivel de L3-L4.
El paciente nos comenta que los domingos juega al fútbol, y que muchas veces lo hace aun que sienta dolor.

El mismo le consulta a la paciente si puede seguir haciendo fútbol, la medica le explica que no es lo ideal, pero que trate de hacer en momentos donde no sienta dolor. (no se lo contraindica)

Con respecto a la hernia de disco y su tratamiento, el paciente le pregunta a la medica si conoce un traumatologo para recomendarle, la medica le dice que ella no recomendaría que el paciente vaya al traumatologo, así que le dice que en los próximos días le va a enviar un mail con un osteopata de confianza.

Yo pensé que la medica le iba a recomendar un traumatologo. Así que mi pregunta es la siguiente: Recomendarían en este caso un osteopata?

Electro si-no ?

Hola chicos, les presento un caso que me genero dudas.

Se presenta a la consulta una paciente de 25 años sin antecedentes de importancia.
Ella es bailarina, vive con sus padres, trabaja de profesora de danza. No se realiza examen físico.
Niega abuso de sustancias. MAC: ACO
Refiere que en los últimos dos meses tuvo dos episodios de mareos sin perdida de conciencia, los mismos se dieron fuera de la practica deportiva. La doctora al respecto solamente le indica un electrocardiograma.

La consulta duro menos de 5 minutos. la pregunta que les hago es: ustedes le hubiesen indicado que se realice el mismo estudio? le añadirían algún otro?

Este gráfico muestra cómo aumentó la incidencia, el número de casos diagnosticados de cáncer de próstata, producto del uso extendido del PSA pero con una mortalidad que se mantuvo estable.

Buenas tardess! Acá les dejo un caso

S: paciente masculino de 23 años que consulta por un control periódico de salud.

Vive con madre y su hermana, sanas. Padres separados hace 6 años (2010)

antecedentes personales: 

várice de vena safena (usó media 1 mes y daflon por 5 meses y suspendió por no ver mejorías).

amigdalectomía a los 18 años.

Trabaja con su padre en una fábrica de fragancias y sabores, fabrica aromas, le gusta. 

sedentario, extabaquista hace 1 mes (2 años 10 cigarrillos día), no drogas, no Alcohol, come variado se cuida, no tiene pareja, estudia Portugués. MAC: preservativo.
Niega recibir medicación actual.

Padre: 54 años,  Aneurismas cerebrales por hallazgo en tomografía axial computada por cefalea. hizo neurocirugía (53 años), Hipertensión arterial(HTA)

O: peso 68 kg, talla 1,72 m, sin anormalidades ni particularidades al examen cardiaco o respiratorio. TA 120/90

E: insuficiencia venosa en MMII.

P: laboratorio de rutina con hemograma, glucemia, urea, creatinina, perfil lipidico. Eco doppler venoso de MMII. Control con flebologia.

Preguntas:

Dado el antecedente paterno de anuerisma cerebral ¿es pertinente que el paciente se realice algún estudio de rastreo?
De ser así, a partir de cuando estarían indicados los rastreos de aneurisma?

Hay alguna otra alternativa no quirúrgica a la insuficiencia venosa que presenta el paciente?