S: Paciente de sexo masculino, 47 años, que hace un año empezó con síntomatología de poliúria, polidipsia y polifagia por los cuáles fue estudiado y diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo 2. Al momento del dx tenía una HbA1c de 13,2. Desde el diagnóstico está medicado con metformina 1g en dos tomas diárias.
6 meses después de iniciado el tratamiento seguía con 10.4 de Hb glicosilada por lo cuál se duplica la dosis de metformina. Rechaza tratamiento con insulina por ser muy incómodo para él.
Ahora vuelve a la consulta y refiere haber bajado la dosis de metformina a 1g (medio comprimido) porque a dosis altas le provoaba diarrea. Tiene obesidad mórbida y rechaza también la cirugía bariátrica. Actualmente va al gimnasio pero refiere no seguir la dieta recomendada por el PROSAHI.
Refiere además, desde hace unos meses presentar Disfunción Sexual Erectil (DSE).
El paciente es hipertenso controlado con Enalapril 10mg.
O: TA 130/90; 146 Kg; Ultima glucemia 223 mg/dl y HbA1c: 10,4; BMI 46,1
E: DM 2; DSE.
P: Cambio metformina común por Glucophage (preparado de metformina con menos efectos adversos) + Glibenclamida 5mg; Sildenafil 100mg para DSE;
Pautas de alarma para cuadro hipoglucemico.
Dudas:
Que sería lo más recomendado para este paciente, si no tuviera restricciones personales en cuánto al tratamiento?
Como lo discutirían con el paciente?
Está demostrado que el glucophage tiene menos EAs que otros preparados de metformina?
La glibenclamida es una buena opción para este paciente?
La DSE puede deberse a su mal control glucemico?
Ci vediamo Ragazzi!
Teniendo en cuenta que se trata de un paciente joven, tan sólo 47 años, con un BMI de 47 kg/m2, sumado a su mal control de la diabetes y su riesgo CV, considero que lo más recomendado e indicado en él sería la cirugía bariática.
ResponderEliminarMuchas veces los esfuerzos médicos y conductuales para la pérdida de peso suelen ser ineficaces para los individuos obesos. Por ello, los procedimientos de cirugía bariátrica son cada vez más comunes en todo el mundo debido a su eficacia en la reducción de peso y mejora del control de la diabetes y la hipertensión. Además, los pacientes obesos que se someten a una cirugía bariátrica tienen menores tasas de mortalidad a largo plazo en comparación con los controles.
Fuente: Arterburn DE, Olsen MK, Smith VA. “Association between bariatric surgery and long-term survival”. JAMA. 2015.
Los candidatos para una Cirugía Bariática son:
-Adultos con un IMC ≥ 40 kg/m2 sin comorbilidades.
-Adultos con IMC de 35,0 a 39,9 kg/m2 con al menos una comorbilidad grave, como diabetes tipo 2 o hipertensión. Otras comorbilidades son: SAOS, hiperlipidemia, enfermedad hepática grasa no alcohólica, esteatohepatitis no alcohólica, ERGE.
-Adultos con IMC entre 30,0 a 34,9 kg/m2, en quienes sea difícil controlar la diabetes tipo 2 o el síndrome metabólico, también deben ser considerados candidatos.
Fuente: Robert B Lim. “Bariatric operations for management of obesity: Indications and preoperative preparation”. UpToDate.
Desde ya que es una decisión por demás importante para el paciente, pero lo trabajaría, en primer lugar, informándolo respecto de los graves problemas de salud que puede provocarle su obesidad. Es necesario que él conozca que la obesidad se relaciona directamente con diabetes tipo 2, enfermedad CV, derrame cerebral, osteoartritis, enfermedad hepática, SAOS y depresión.
ResponderEliminarDe contemplarse la opción de llevar a cabo la cirugía, será necesaria una evaluación preoperatoria que incluya evaluación psicológica de las características de comportamiento, habilidades cognitivas y emocionales, y la motivación y las expectativas para determinar si el paciente tiene efectivamente las destrezas necesarias para someterse al procedimiento bariátrico.
Fuente: Robert B Lim. “Bariatric operations for management of obesity: Indications and preoperative preparation”. UpToDate.
La DSE es una complicación de la DBT que habla de daño neurológico en un paciente con mal control glucémico.
ResponderEliminarLa DSE de este paciente podría deberse a su enfermedad, como también a otros motivos. Habría que ver si no está asociada a algún problema con su autopersepción física, o la de su pareja hacia él. O si hay algún evento nuevo y disruptivo en su vida que haya precipitado la aparición del cuadro.
A fines prácticos, diferenciar em mecanismo fisiopatologico de su DSE no tendría mucho sentido, mientras que solucionarlo si es algo molesto para él (lo cual parecer ser así, dado su aparición como tema en la consulta y la aceptación del sildenafil) sí pareciera hacer alguna diferencia.