S: un hombre de 55 años HTA, TBQ 50 p/y, DLP, DBT II, acude por su control de salud. Comenta que le diagnosticaron, a raiz de un cuadro de palpitaciones, una FA, hace un par de meses. Por la misma fue anticouagulado con acenocumarol.
Refiere que en la última semana intercurrió con un cuadro de proctorragia, que se autolimitó y fue manejado en la guardia con alta en el mismo día. Vió al cirujano colorrectal al respecto.
No OH.
MH: bisoprolol, enalapril, rosuvastatina, amiodarona. metformina y glibenclamida. acenocumarol
O: TA 135/90, colesterol total 200, hdl 40, TG 150. RIN 2.89. Hb glicosilada 7, Cr 1.78. Hepatograma normal. ECOCARDIO: hipertrofia ventricular izquierda, leve insuf mitral, FeyVI: 35%.
E:
FA
Riesgo cardiovascular elevado
P: renuevo medicación crónica
controles de RIN por anticoagulación c/ 2 meses
Preguntas:
- Cuantos pacientes debo anticoagular para evitar un evento tromboembólico en pacientes con FA?
- Qué herramienta puedo utilizar para decidir qué pacientes se beneficiarían con la anticoagulación?
- Se puede comparar con el eventual riesgo de sangrado?
- Qué diferencia en términos de eficacia (en reducir eventos CV y mortalidad) y costos existe entre la rosuvastatina y la atorvastatina?
- Por qué está el paciente medicado con bisoprolol y no con otro beta bloqueante como atenolol?
La complicación más importante y temida de la FA es la formación de trombos en la AI que luego pueden desprenderse y embolizar hacia las arterias cerebrales, provocando AIT o ACV. Esta complicación puede prevenirse mediante el tratamiento antitrombótico (TAT). Este tratamiento comprende la antiagregación o la anticoagulación del paciente.
ResponderEliminarUn metaanálisis demostró que la warfarina (a dosis ajustada por RIN) reduce sustancialmente los ACV isquémicos (65%) y también los ACV isquémicos + hemorrágicos. Es decir que esta nueva evidencia asegura que el beneficio de anticoagular a un paciente (aún de bajo riesgo de tromboembolismo) es mayor que el “miedo” a un mayor riesgo de hemorragia. Tanto la warfarina como la aspirina demostraron reducir el riesgo de ACV en pacientes con FA, aunque la warfarina es considerablemente más eficaz que la aspirina. La aspirina no reduce significativamente los ACV invalidantes ni la mortalidad, mientras que la anticoagulación los reduce en un 26% (NNT anual de 63).
Existen 3 esquemas reconocidos de estratificación de riesgo. Para decidir qué conducta tomar en relación a la indicación y al tipo de TAT se confeccionó una tabla que sugiere una conducta en base al riesgo anual de ACV (RAACV) del paciente. Las variables son la edad y la presencia o no de factores de riesgo de ACV (FRACV). En esta tabla sobre la decisión sobre qué conducta tomar quedan excluidos los pacientes que presentan un FA de alto riesgo de tromboembolismo (mayor a 6%). Estos pacientes son aquellos que presentan una FA valvular reumática, los que tiene válvulas protésicas o mecánicas, aquellos con trombos persistentes en el ECOTE o los que tienen antecedentes de eventos embólicos (ACV o TIA). Estos pacientes, independientemente de la edad, tienen indicación de anticoagualación.
El umbral de riesgo de ACV que justifica la anticoagulación es controvertido. Si el riesgo es menor o igual a 2%, la ACGO no aporta más beneficio que la AAS (NNT 100, es decir, se deben anticoagular más de 100 pacientes para prevenir un ACV), si el riesgo es mayor o igual a 6%, la indicación de ACGO es clara (NNT 25). Cuando el riesgo está entre 2 y 6%, las opiniones están divididas.
Fuente:
-Hirsh J. "Guide to anticoagulant therapy. Part 2: Oral anticoagulants". American Heart Association. 1994.
-Nora Gimpel. "Fibrilación Auricular. Tratamiento antitrombótico".
Respondiendo las preguntas del caso, para evaluar “cuantos pacientes hay que anticoagular para evitar un evento tromboembólico” la respuesta varía según el riesgo basal que tenga el paciente de hacer dicho evento.
ResponderEliminarEste paciente en particular, tiene un chadsvasc de 3 (se recomienda utilización de anticoagulación con rango de RIN 2-3). Esto implica un riesgo anual de ACV/TEP de 1.4% con tratamiento, una reducción del riesgo relativo del 66%, una reducción del riesgo absoluto del 2.9%, y una chance de beneficiare de 1 en 35 pacientes por año de tratamiento. Por otro lado, según el HAS-BLED, el paciente tiene un riesgo basal de sangrado del 3.1% anual, y un riesgo anual de tener una complicación hemorrágica de 1 en 40 pacientes tratados con anticoagulantes orales. Como se ve, el análisis riesgo/beneficio de la anticoagulación no parece ser tan categórico a favor de la misma.
Como herramienta paso el chivo de la aplicación AnticoagEvaluator del American College of Cardiologist (te tira toda la info que puse en esta respuesta por ejemplo).
Con respecto a las diferencias entre estatinas para los que es reducción del riesgo CV, no hay diferencias significativas. En término de precios encontré que la atorva es más cara que la rosu, y que esta última tiene menos interacciones farmacológicas.
Por último, este paciente tiene indicado el bisoprolol por su dx de ICC sistólica (tiene una fracción de eyección francamente disminuida). El bisoprolol, metoprolol y carvedilol son los únicos beta bloqueantes que han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con ICC.