S: mujer de 68 años consulta para control de salud. Refiere muy buena evolución durante el posoperatorio de cuadrantectomía de mama derecha por carcinoma intraductal invasivo. Como dato positivo al interrogatorio, sólo menciona que se realiza periódicamente mediciones de la TA, con controles todos < 140/90. Medicada actualmente con tamoxifeno y enalapril 5 mg/día por registros de TAS > 150 mmHg durante la evaluación prequirúrgica y los días previos a la cirugía. La paciente pregunta si existe alguna posibilidad de que sus registros altos de TA puedan haber tenido relación con el estrés que le generó el diagnóstico de su cáncer de mama y la cirugía a la que debió someterse, tan repentinamente.
O: peso 74 kg, estable respecto de las anteriores consultas y TA 130/90 mmHg.
A: hipertensión arterial.
P: se le solicita hemograma, glucemia, perfil lipídico, urea, creatinina y un ECG. * Se le indica aplicación de vacuna antigripal. Se le explica a la paciente que efectivamente sus registros elevados de TA pueden haber sido producto del estrés que le generó la cirugía, pero que mantenerla con una dosis baja de un fármaco como el enalapril no va a generarle mayores problemas y los beneficios superan a los riesgos.
*En pacientes hipertensos debemos solicitar estudios en búsqueda de daño de órgano blanco (DOB), tal como lo hizo el doctor. Él solicitó los arriba mencionados. Se me ocurre pensar también en pedirle un fondo de ojo (entiendo que uno anual debería tener). Pregunta: ¿Cuáles son todos los estudios que se le deben pedir a una persona con HTA para estudio de DOB?
Pregunta: esta paciente refiere presentar controles de TA < 140/90, ¿Cuáles son los beneficios concretos, en lo que a la parte cardiovascular respecta, de disminuir la TA más allá de 140/90 mmHg?
Vero, respondo lo que encontre a la primera de tus preguntas. ¿que estudios se deben realizar a un hipertenso para estudio de DOB?
ResponderEliminarLo que encontre en varios lugares fue que la rutina a realizar en la evaluacion de un paciente hipertenso 1 vez al año es:
hemograma con glucosa, creatinina y electrolitos, con una estimacion de la tasa de filtrado; perfil lipidico; orina para ver hematuria y la excrecion de albumina y un ECG.
http://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-of-the-hypertensive-adult?source=machineLearning&search=high+blood+preassure+lab&selectedTitle=4~150§ionRank=2&anchor=H15#H15
Bárbaro, Clari. Encontré que también existe la opción, aunque claramente no es de rutina, de realizar un ECO Doppler carotídeo para medir engrosamiento miointimal, protenína C reactiva y dosaje de microalbuminuria de 24 horas (2003 European Sociaty of Hypertension. European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial Hypertension. Guidelines Comitee Journal of Hypertension. 2003).
Eliminarpara qué serviriía esto? a quién se lo pedis?
EliminarHola!!
EliminarEncontré que serviría para calcular el riesgo cardiovascular. La gran mayoría de los eventos CV son atribuibles a 9 factores de CV modificables (los tradicionales: TBQ, HTA, dislipemia, obesidad, hiperglucemia, sedentarismo); pero un subgrupo de eventos CV (entre 10 y 33%) no son fácilmente atribuibles a los mismos. Por ello se habla de los “nuevos FRCV”, los cuales deberían permitir reclasificar un paciente desde un nivel de riesgo hacia otro diferente. En general, desde un riesgo intermedio hacia un riesgo alto (para no privarlo de una intervención potencialmente beneficiosa) o hacia un riesgo bajo (para evitar someterlo a una intervención innecesaria). De cualquier manera, existe escasa evidencia de que esta recategorización conlleve beneficios clínicamente significativos, sin olvidar los posibles daños y costos derivados del tratamiento farmacológico.
Espesor de la íntima media carotídeo y microalbuminuria son “marcadores de daño asintomático de órgano blanco”. La proteína C reactiva (junto con otros marcadores tales como la HbA1c, homocisteina, lipoproteína A) son los “nuevos FRCV”.
-La proteína C reactiva sería un predictor de eventos CV (RR de mortalidad CV: 1,55; 1,37 a 1,76 a ocho años) representando un subgrupo de alto riesgo los pacientes con LDL menor 130 y PCR mayor 3 (Ridker P y col. Clinical Application of C- Reactive Protein for Cardiovascular Disease Detection and Prevention. Circulation 2003).
-Microalbuminuria: FRCV independiente de progresión de nefropatía y mortalidad (también en no hipertensos y no diabéticos). Recomendado su rastreo en pacientes con diabetes (tipo 2 desde el diagnóstico y tipo 1, a los cinco años) ya que los IECA y ARAII disminuyen la progresión del daño renal.
-Espesor íntima-media carotideo: algunos consensos recomiendan considerarlo ante: historia familiar de primer grado de ECV prematura, menores de 60 años con alteraciones severas de un solo FRCV no candidatos a fármacos y mujeres menores de 60 con dos FRCV (Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness. Lorenz et al. Circulation 2007).
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ResponderEliminarPerdón, quise editarlo y lo borré.
EliminarEn respuesta a cuándo y con qué valores objetivo debemos tratar la HTA, encontré que en los últimos años se propusieron metas más laxas en adultos mayores, a saber, 150/90 mmHg, por el mayor riesgo de sufrir efectos adversos debidos a la medicación; y metas en diabéticos similares a las de la población general, es decir, 140/90mmHg.
Asimismo, se flexibilizó el momento de inicio del tratamiento farmacológico en hipertensos grado I sin daño de órgano blanco y con bajo riesgo CV, planteándose incluso que estos pacientes podrían no requerir tratamiento farmacológico en tanto su riesgo CV no aumentase. En una revisión Cochrane que comparó tratamiento farmacológico vs. placebo en hipertensos grado 1 sin ECV, el tratamiento no redujo la mortalidad ni los eventos cardiovasculares (Diao D. y col. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012).
Sin embargo, en el último tiempo se conocieron resultados de estudios que ponen en duda estas modificaciones.
El primero es un metaanálisis publicado a principios de noviembre de 2015 en la revista The Lancet. El mismo comparó ensayos clínicos donde pacientes hipertensos (incluyendo pacientes con y sin enfermedad vascular o diabetes) fueron asignados a tratamiento intensivo de la TA vs tratamiento habitual o estándar. El estudio halló que el grupo de tratamiento intensivo tenía una disminución del 14% en el riesgo de tener eventos CV mayores (esto es, IAM, ACV, falla cardiaca, o muerte cardiovascular). El NNT para evitar 1 evento cardiovascular mayor fue 94 personas entre pacientes con ATC de ECV, DBT o insuficiencia renal crónica, y 186 entre pacientes sin estos antecedentes (Xie X. y col. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015 Nov 7).
Otro es el estudio SPRINT, un ensayo clínico que aleatorizó más de 9.300 pacientes hipertensos no diabéticos > de 50 años con alto riesgo CV a dos ramas de tratamiento: estándar (objetivo de TAS < 140 mmHg) vs. intensivo (objetivo de TAS < 120 mmHg). La media de TAS en el grupo estándar fue de 134,6 mmHg vs. 121,5 mmHg en el grupo intensivo. Durante el seguimiento, se encontró que en el grupo de tratamiento estándar el 2,19% de los participantes presentaba un evento CV mayor por año, mientras que en el grupo intensivo este porcentaje se reducía a 1,65%. A lo largo de todo el seguimiento, por cada 1.000 pacientes tratados, el tratamiento intensivo previno aproximadamente 16 eventos cardiovasculares mayores, 6 muertes por causa CV, y 11 muertes por cualquier causa.
Impresiona entonces que, en pacientes con alto riesgo CV, un objetivo de TAS menor a 120 mmHg reporta beneficios en comparación con las metas actuales (TAS < 140 mmHg), y que este beneficio podría aplicar también a los adultos mayores.
hay algún estudio que reporte mortalidad en grupos de ancianos con tratmiento intensivo?
EliminarLo que yo encontre es un meta analisis que inclye trials con pacientes > a 60 años con HTA sistolica aislada, con una media de seguimiento de 3, 8 años. la mortalidad total se correlacionaba directamente con la TA sistolica al inicio del estudio, pero inversamente con la diastolica. Los resultados subestiman el beneficio real de tratar vs no tratar.
EliminarLo que se concluye es que en ancianos (incluyendo pc mayores a 80 años) hay evidencia consistente que muestra el beneficio de utilizar terapia antihipertensiva.
Sin embargo debemos tener en cuenta que estos estudios se hacen con ancianos en forma, sin tener en cuenta los fragiles (que en gral no participan de los estudios).
Este ultimo grupo no se beneficiaria de la terapia antihipertensiva. Por ejemplo se vio en una cohorte de ancianos fragiles de 1127, que las tasas de mortalidad aumentaban en aquellos tratados con dos o mas antihipertensivos (con TA < 130)
http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypertension-in-the-elderly-patient-particularly-isolated-systolic-hypertension?source=search_result&search=hypertension+agressive+treatment+anciant+mortality&selectedTitle=8~150
Con respecto a la evidencia existente hasta el momento concerniente a la mortalidad asociada a tratamiento intensivo de la HTA en ancianos, encontré 3 estudios que pueden ser de interés:
EliminarEl primero no estudia el tratamiento intensivo pero sí los niveles de reducción de la TA. Es un estudio observacional prospectivo basado en la cohorte REGARDS, que pretendió estudiar la asociación entre los niveles de TAS y los eventos CV y mortalidad global en adultos en tratamiento antihipertensivo. Para ello, se analizaron datos de aproximadamente 13.000 pacientes mayores de 55 años divididos en 3 grupos (de 55-64, 65-74 y >75). Este estudio demostró que la incidencia de ECV aumentaba en pacientes de 55 a 74 años a medida que aumenta la TAS. Sin embargo, la incidencia de ECV en pacientes > de 75 años era mayor en niveles de TAS <120 y >140. Luego del análisis multivariado, se demostró que la TAS de 130-139 era la que representaba el menor riesgo de ECV en los mayores de 75. En esta población se describía una curva en J. A su vez, los mayores de 75 tenían mayor riesgo de ICC y ACV con TA > 140mmHg. Con respecto a la mortalidad, no hubo asociación alguna entre niveles de TAS y mortalidad por todas las causas en los mayores de 75 años (si la hubo en los otros grupos etarios). Sin embargo, sí aumentaba la mortalidad con TAS < de 120 mmHg.
BANACH, M; et.al. Association of systolic blood pressure levels with cardiovascular events and all-cause mortality among older adults taking antihypertensive medication. International Journal of Cardiology, vol 176, n°1 , pp.219-226, 2014.
El segundo estudio, The PARTAGE Study, estudió la asociación entre todas las causas de mortalidad y los niveles de TAS y numero de medicaciones antihipertensivas, en mayores de 80 años institucionalizados. Fue un estudio longitudinal prospectivo en el que se comparó la mortalidad de los pacientes con TAS <130 mmHg y tratamiento antihipertensivo combinado (2 o más) vs todos los otros participantes. Este estudio demostró una mortalidad global mayor en este grupo de pacientes con TAS <130 y dos o más fármacos antihipertensivos incluso luego de ajustar por comorbilidad CV y pacientes no hipertensos (RR 1.76 (IC 95%: 1.28-2.4); P<0.001). Hay que resaltar que este estudio se llevó a cabo en pacientes frágiles.
BENETOS, A; et.al.; Treatment With Multiple Blood Pressure Medications, Achieved Blood Pressure, and Mortality in Older Nursing Home Residents: The PARTAGE Study.JAMA, vol 175, n°6, pp. 989-995, 2015.
El tercer y último estudio que encontré, compara tratamiento estándar vs intensivo (SPRINT). Se randomizaron a una rama con objetivos de TAS <120 mmHg (tto intensivo) o TAS <140 mmHg (tto estándar) a 9361 participantes hipertensos no diabéticos. Los outcomes fueron IAM, ICC, otros síndromes coronarios, ACV, o muerte de causa CV. La TAS sistólica media fue de 121.4 y 136.2 mmHg en los grupos de tto intensivo y estándar, respectivamente, al año de seguimiento. A los 3.26 años de seguimiento se suspendió el estudio debido a una mortalidad global sustancialmente menor en el grupo de tto intensivo (RR 0.73; IC 95%:0.60-0.90; P=0.003). A su vez, se obtuvieron diversos resultados, siendo de destacar un RR de 0.67 (IC 95%: 0.51-0.86) para los pacientes mayores de 75 años. Este riesgo no era estadísticamente significativo comparado con el riesgo de los menores de 75 años (p=0.32), no demostrándose peores resultados en comparación con los pacientes más jóvenes. Los efectos adversos fueron mayores en el grupo de tto intensivo.
Las diferencias entre este último estudio y el segundo se podrían deber a la presencia de una población específicamente frágil en la cohorte PARTAGE.
SPRINT RESEARCH GROUP; A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. NEJM; vol 373, n°22, nov 26, 2015.
Vero te pego una tabla de todas las cosas que se deberían hacer en el examen físico de un paciente adulto con HTA (respondiendo a tu pregunta del fondo de ojo, que si se debe realizar).
ResponderEliminarhttp://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEPH%2F69470&topicKey=NEPH%2F3852&rank=10~150&source=see_link&search=hypertension+agressive+treatment+anciant+mortality&utdPopup=true
Vero para responder a tu otra pregunta, lo que se recomienda en adultos > a 60 años es llegar a la meta de 150/90 en pacientes que no tengan ni diabtes mellitus ni enfermedad renal; y si menos de 140/90 para pacientes con DBT o enf renal.
ResponderEliminarInteresantes aportes.
ResponderEliminarTratemos de resolver el paciente de Verona. Cuál es la meta para este paciente? Cuál sería la meta si tuviera 75 años? Por qué?