S:
Concurre a la consulta un hombre de 72 años por su control de salud.
Es DBT II medicado con metformina 2 gr/día y saxagliptina,
Bajo de peso últimamente (22 kilos), haciendo dieta y ejercicio. No TBQ ni OH.
Es hipertenso. Actualmente no requiere medicación por el descenso de peso
Refiere dolor en hipocondrio derecho con las comidas de unos meses de evolución, con eco que evidencia litos vesiculares. En plan de colecistectomía laparoscópica.
ATC: reemplazo total de rodilla por artrosis secundaria a traumatismo repetitivo (paracaidista del ejército).
O:
Peso 89, talla 1.76 m. TA 150/90 (refiere HTA de guardapolvo blanco).
Última glucemia 90 mg/dl, falta hbA1c (no pedida en el último control). Colesterol normal.
Eco hepática evidencia hígado graso. Tiene pedida TCMS trifásica con cte EV y fibroscan, por el hepatólogo. Serologías para hepatitis y HIV normales
E:
Cálculos biliares sintomáticos (cólico biliar)
Hígado graso no alcohólico
P:
Laboratorio (control glucemia, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico, creatinina, microalbuminuria).
ECG
Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA)
Que resuelva el cólico biliar y luego abordar el hígado graso junto al hepatólogo.
Preguntas:
- ¿Cuánto es, aproximadamente, lo esperado en el descenso de la glucemia o la TA únicamente con dieta y ejercicio?
- ¿Está bien indicada la colecistectomía laparoscópica? ¿Cuáles son las indicaciones?
- ¿Cuándo se indica reemplazo total de rodilla en la artrosis?¿existe algún tratamiento que modifique el curso de la enfermedad?
- ¿Qué está pensando el hepatólogo al pedirle una TCMS trifásica con cte EV? ¿tiene algún sentido pedirla en un paciente asintomático, únicamente con hígado graso y ecografías normales?
- ¿Consideran que el médico de cabecera actúo correctamente al focalizarse en el problema actual y más relevante para el paciente, posponiendo otros aspectos a abordar (hígado graso, riesgo CV, etc? ¿Por qué?
Hola a todos! Esteban, con respecto a tu segunda pregunta, sí, está bien indicada la colecistectomía laparoscópica porque básicamente el paciente está sintomático. Es interesante pensar en el gran número de pacientes que consultan por ese cálculo en la vesícula que le encontraron en una ECO de manera fortuita, accidental, y con el cual no debemos tomar ninguna conducta activa, sólo pautas de alarma sobre los síntomas de un cólico biliar.
ResponderEliminarAhora subo aparte una tablita de UpToDate con las indicaciones y contraindicaciones de la colecistectomía laparoscópica; por acá no me deja!
Y en relación a tu última pregunta, respecto de la actitud del médico, yo considero correcta su decisión de focalizarse en la resolución de su problema actual, ya que el paciente está sintomático y, además, la litiasis biliar tiene sus complicaciones que, por cierto, no son menores. Puede complicarse, fundamentalmente, con una pancreatitis o con una colangitis aguda. Los pacientes con colangitis aguda a menudo presentan la tríada de Charcot (fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia) y leucocitosis. Pero en los casos graves, la consecuente bacteriemia y sepsis pueden dar lugar a hipotensión y alteración del estado mental (pentada Reynolds). Además, nos describís un paciente que, si bien es cierto que tiene riesgo CV (tanto por su HTA como por su DBT II), se lo ve preocupado o, más bien, ocupado en su problema, en tanto disminuyó 22 kg de peso y se encuentra haciendo dieta y ejercicio físico.
Fuente: Mustafa Arain, Martin Freeman. Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. UpToDate.
Esteban, con respecto a tu 3a pregunta, encontré eso:
ResponderEliminarLa prótesis total de rodilla esta indicada principalmente en pacientes con artrosis de rodilla sintomática, con limitación importante para la realización de las actividades de la vida diaria, tales como tomar locomoción colectiva, caminar, subir o bajar escaleras, y que no han tenido una buena respuesta al tratamiento médico de la enfermedad (por ejemplo: uso de analgésicos o antiinflamatorios, ingesta de glucosamina y condroitina, fisioterapia y kinesioterapia).
El estudio radiológico confirma habitualmente el daño articular avanzado, con pérdida del espacio articular y deformidad ósea.
La artroplastia total de rodilla (ATR) estaría indicada en:
- Mayores de 60 años
- Osteoartrosis con daño articular severo.
- Sintomatología grave sin mejoría al tratamiento.
- Pacientes jóvenes que no pueden realizar actividades físicas vigorosas por compromiso de articulaciones múltiples o por problemas de índole médica.
Con la finalidad de disminuir el riesgo de complicaciones, el paciente debe tener un BMI menor a 30.
Contraindicaciones de las artroplastias totales de la rodilla:
1. Historia de infección reciente, presente o latente.
2. Presencia de articulación neuropática (controvertida).
3. Paciente con mal estado general y/o alto riesgo quirúrgico.
4. Inestabilidad de los ligamentos colaterales.
5. Dificultad con la cobertura deL tejido blando.
6. Ausencia o pérdida del mecanismo extensor de la rodilla.
Fuentes:
Presentación de un protocolo para la artroplastia total de rodilla.
Orlando M. de Cárdenas Centeno; Rodrigo Álvarez Cambras; Félix Antuán Croas Fernández; 2014.
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ort/vol22_2_08/ort01208.htm